שימוש יעיל ובטוח בכל סוג של מוצרי קנאביס רפואי, שמספק תוצאות מקסימליות בהיבט הפרמקולוגי הקליני והטיפולי, דורש קודם כל שימוש במשטר מינון תרופתי המותאם באופן אינדיבידואלי לנתונים הביולוגיים האינדיבידואליים של כל מטופל. המינון היעיל אותו צריך מטופל לצרוך בכל יום מוגדר לפי הכמות החודשית מתקבלת בכל אספקה, וכן לפי הפוטנטיות של כל מוצר, המבוססת על כמות החומרים הפעילים שקיימים בו.
הסיבה לכך שיש להתאים את משטר המינון לכל מטופל ונתוניו האישיים המדויקים, מבוססת על ממצאי מחקרים לפיהם ישנם כמה גורמים המשתנים בין מטופל למטופל שהנם בעלי השפעה מכרעת על יעילות הטיפול. בין הגורמים הללו ניתן למנות:
- הפולימורפיזם של המטען הגנטי האינדיבידואלי של המטופל, הקובע את הפרמטרים הבאים:
– פעילותן ויעילותן של תרופות, ביניהן הקנאביס, בהיבט המטבולי.
– פעילותם של חומרים שונים המשפיעים על הזמינות הביולוגית של קנבינואידים בגוף.
– פעילות קולטני הקנבינואידים ברחבי הגוף ויעילות התהליכים הביוכימיים המתרחשים בהם - נתונים סביבתיים בהם חי ו/או גדל המטופל – כולל תזונה ונתוני אורח חיים כלליים.
- נתונים פתו-פיזיולוגיים של המטופל – מחלות כרוניות שונות, בין היתר מחלות כבד ומחלות קרדיו-וסקיולריות וכן הפרעות פסיכיאטריות.
- נתונים פיזיולוגיים ודמוגרפיים של המטופל – כולל גיל, מין, משקל גוף ומדד BMI.
למרות הצורך הרב להתאים את משטר הטיפול בקנאביס רפואי לכל מטופל, היסודות המדעיים לבנייה של משטר מינון אינדיבידואלי הם דלים, ולא קיימת היום יכולת לקבוע קווים מנחים לקביעת משטר מינון תרופתי של קנאביס רפואי בהתאם להתוויות הרפואיות השונות, שיהיו מדויקים, אחידים וקבועים לכל המטופלים באשר הם. למרות זאת, על בסיס היסודות שכן קיימים ומוכרים במשרד הבריאות, מתבצע עבור כל מטופל תהליך של התאמת מינון על בסיס "ניסוי וטעיה" עד להגעה למינון האופטימלי.
רקע קליני להתאמת מינון קנאביס רפואי לפי משרד הבריאות
בניסיון להגיע לרמת איכות פרמצבטית, כלומר איכות של מוצר רפואי שהשימוש בו מוגדר לפי משטר מינון מדויק שפותח בהתבסס על קווים מחים קליניים (Clinical Guidelines), משרד הבריאות בישראל פועל להסדרת הייצור של מוצרי קנאביס, כולל סימון בהתאם לכמות החומרים הפעילים שקיימים בהם, ומתבסס על ניסיון קליני טיפולי שמצטבר מאז תחילת תהליך הסדרת הרגולציה.
הניסיון הקליני, לפי הגדרת משרד הבריאות, מלמד כי המינון האידיאלי לתחילת הטיפול בקנאביס רפואי הוא 20 גרם לחודש, בתצורה של תפרחת או שמן, כאשר המשך הטיפול מתבסס על "עליית מדרגה" של 10 גרם בחודש בכל פעם בה נדרשת עלייה במינון, עד למינון של 40 גרם בחודש בתקופה של כשנתיים. עלייה במינון מוגדרת כירידה באפקט הטיפולי עבור המטופל באופן שגורם לו להצטרך כמות גדולה יותר של אספקה חודשית, במקביל לפיתוח סבילות (Tolerance) לחומרים הפעילים.
המחקרים הקליניים עליהם מסתמך משרד הבריאות בנושא התאמת המינון החודשי מראים כי המינון האפקטיבי של קנאביס הוא המינון האידיאלי שגורם למינימום תופעות לוואי ומקסימום השפעה רפואית, וכי כל הגדלה של המינון הנצרך באופן יומי חודשי אינה בהכרח מגדילה את האפקט הטיפולי אך כן בהכרח גורמת להחמרה של תופעות הלוואי השונות המאפיינות צריכת קנאביס רפואי. בהסתמך על המחקרים הללו, קביעת המינון ההתחלתי עבור כל מטופל מתבצעת בהתאם למצבו הפתו-פיזיולוגי והדיווח ההדי (רופא ומטופל) על יעילות הטיפול לטווח הארוך.
בשל כך, התאמת מינון לטיפול בקנאביס רפואי, מלבד ההתאמה החודשית שמתבצעת בהתאם להוראות הרופא המטפל והחלטות היק"ר, יש לבצע גם באופן יומי בהתאם להמלצות והנחיות משרד הבריאות לשימוש בקנאביס רפואי.
עקרונות מנחים והמלצות לביצוע התאמת מינון קנאביס רפואי
אלו הקווים המנחים של משרד הבריאות לגבי השימוש בקנאביס רפואי, על פיהם יש לבצע התאמת מינון באופן יומי ושבועי:
- התאמת מינון ללא העלאה – לפחות ל-3 חודשים
בתחילת הטיפול יהיה פרק זמן מינימלי של 90 ימים מתחילת הטיפול, בו תיערך התאמה למינון וזמני הצריכה על פני יממה באמצעות מודל "טיטרציה אישית" של משרד הבריאות (לפי טבלת טיטרציה הקיימת ב"ספר הירוק") בו מחושבים פיזור השאיפות/הטיפות במהלך היממה, ובחינת איכות ויעילות הטיפול. על פי צורך, ניתן לשקול המלצה לשינוי הכמות החודשי, תוך פרק זמן מינימלי של 3 חודשים.
- הדרך להצלחה – ניסוי וטעייה
המודל הטיטרטיבי הוא מודל מקובל שהשימוש בו מומלץ בשל השונות הגבוהה הקיימת בין מטופלים, בין אופני הנטילה ובהינתן ובהתחשב ברמת הטוקסיות הנמוכה של קנאביס. מודל זה אינו ייחודי לקנאביס וישנם טיפולים רבים בעלי רמת טוקסיות יחסית נמוכה, בהם נהוג לקיים התאמת טיפול המבוססת על "ניסוי וטעייה" לצורך מציאת המינון ואופן השימוש האופטימלי.
במסגרת עיקרון מנחה זה, ההנחיה של משרד הבריאות קובעת כי טיפול בקנאביס רפואי צריך להתחיל במינון מינימלי של 20 גרם בחודש לכל היותר, ורק כאשר מאובחן חוסר באפקט תרפיוטי מספק, ניתן לשקול העלאת מינון.
- העלאת מינון, רק לאחר העלאת הפוטנטיות של המוצרים הנצרכים
לפני העלאה של כמות הקנאביס הנצרכת בחודש, גם אם היא נדרשת ומומלצת על ידי הרופא המטפל, תתבצע העלאה ברמת הפוטנטיות (ריכוז החומר הפעיל) של המוצר הקיים, כלומר תתבצע העלאה מ-T10C2 ל-T15C3 לפני שתתבצע העלאה מ-20 גרם ל-30 גרם בחודש.
- פיזור הצריכה היומית – בין 4 ל-6 אירועי צריכה ביום
אופן הנטילה הרצוי, שיניב את האפקט התרפויטי המקסימלי לאחר ההגעה למינון הדרש, הוא 4-6 אירועי צריכה ביום במרווחי זמן שווים ובמינונים שווים. בתחילת הטיפול, בעיקר בשבוע הראשון, ההמלצה היא להגביל את הצריכה היומית למקסימום של 2 אירועי צריכה.
במסגרת עיקרון מנחה זה, ממליץ משרד הבריאות לבצע גם שילוב בין דרכי צריכה שונות, כל עוד הן מאושרות ומומלצות על ידי הרופא, בכדי להגיע להליך טיפול יומי בעל אפקט מקסימלי. - העלאת מינון מתבצעת רק במדרגות של 10 גרם בכל חודשיים
ה"מדרגות" בהן עולה המינון החודשי (בכמות) הן של 10 גרם בכל פרק זמן מינימלי של חודשיים לפחות. כל בקשה חריגה להעלאת מינון שאינה עומדת בקריטריונים הללו, לרוב לא תאושר.
- במינונים גבוהים – אפשרות לפסילת רישיון הנהיגה
מינון של יותר מ-40 גרם לחודש נחשב מינון גבוה. הגעה למינון של 50 גרם מהווה מדרגת בחינה, בו נשקלת ההחלטה האם המטופל הגיע לנקודת מיצוי הטיפול בקנאביס או החלטה למתן אישור נוסף להעלאת מינון חריגה. כמו כן, בעת הגעה למינון של 50 גרם בחודש ומעלה, במקרה שהרופא המטפל חושש כי המטופל אינו כשיר לנהיגה – על הרופא המטפל להוציא "הודעת מטפל" למרב"ד שעשויה למנוע מהמטופל להחזיק רישיון נהיגה. - ליווי הצריכה במאכלים או שתייה ממותקת – למניעת צניחת סוכר בדם
שימוש בקנאביס רפואי עשוי לגרום לירידה קלה בלחץ הדם וכן ברמת הסוכר בדם. מסיבות אלו, משרד הבריאות ממליץ ללוות את הצריכה של מוצרי קנאביס במאכלים או בשתייה עתירה בסוכר, לפחות בכמות קטנה. עבור חולי סכרת, יש להיזהר ולנתר את רמת הסוכר בדם באופן קבוע בעת צריכת קנאביס.
עבור בעלי לחץ דם נמוך או לא מאוזן, יש לנתר את רמת לחץ הדם והדופק בתקופה הראשונה לשימוש, זאת מכיוון שהחומרים הפעילים בקנאביס עלולים לגרום לירידה בלחץ דם ובכך לסחרחורת או תחושת בחילה קלה שנובעת מהסחרחורת. - בעת השפעה מוחלשת – ניתן להעלות את כמות הצריכה היומית
ניתן באופן הדרגתי להעלות את מינון בקנאביס הנצרך עד להגעה לאפקט טיפולי מקסימלי והתרגלות לתופעות הלוואי וההשפעה הפסיכואקטיבית. בכל פעם, יש להגדיל את המינון היומי הנצרך בקפיצה קטנה, ולראות מה ההשפעה המתקבלת בגוף בעקבות ההעלאה. במידה ויש תופעות לוואי, כדאי להמשיך למשך מספר ימים ללא העלאת מינון עד ההסתגלות מלאה.
על בסיס הקווים המנחים הללו, יש לבצע התאמה של המינון עד להגעה לאפקט טיפולי מקסימלי. במהלך הדרך יש לזכור כי מדובר בתהליך שאינו קצר, וכי ההגעה למינון וההרכב האפקטיביים ביותר יכולה לקחת זמן ואפילו עד 3 חודשים.
טבלת איזון יומי ומעקב צריכת קנאביס רפואי – כלי להתאמת מינון
הכלי העיקרי שמציע משרד הבריאות למטופלי הקנאביס הרפואי בכדי לסייע להם לעקוב אחרי הטיפול והצלחותיו, נקרא "טבלת איזון יומי" (נקרא גם "טבלת צריכה"), ובגרסה השבועית נקרא "טבלת צריכה". טבלאות אלו נועדו כדי לעזור למטופל לעקוב אחרי הצריכה היומית שלו והאפקט הטיפולי שהתקבל בעקבותיה, במטרה לגבש מסקנות איכותיות לגבי הצריכה מהר ככל האפשר.
מילוי של טבלת צריכה צריך להתבצע באופן יומי, לטווח הארוך, בכדי לסייע למטופל להגיע למסקנות מבוססות. כמו כן, יש למלא טבלת צריכה במשך שבוע שלם לפחות לפני כל בקשה להעלאת המינון החודשי דרך הרופא המטפל.
