הוצאת רישיון קנאביס רפואי: "רשימת ההתוויות" של משרד הבריאות (עיקר מסמך נוהל 106) קובעת מהם המצבים הרפואיים, ההפרעות והתסמונות בגינם אדם יהיה זכאי לקבל רישיון קנאביס רפואי, ובכך היא מהווה את ההגדרה הרשמית היחידה בישראל של המחלות להן טיפול מבוסס קנאביס רפואי יכול להוות מזור. רוצים לבדוק האם אתם זכאים לקבל רישיון קנאביס? אתם צריכים קודם כל לעיין ברשימת ההתוויות.
רישיון קנאביס רפואי, המקנה לאדם בישראל את הזכות לרכוש מוצרי קנאביס רפואי מהמלאי של חברות קנאביס חוקיות הפועלות בשוק המקומי, הוא הצעד הראשון בדרך לתחילת הטיפול בקנאביס, וקבלתו מתבצעת בתהליך פשוט יחסית, אך כזה שמתנהל תחת קריטריונים נוקשים במיוחד.
הקריטריונים לקבלת רישיון קנאביס רפואי, כפי שמוגדרים בנוהל 106 של משרד הבריאות, הם רפואיים נטו, ועוסקים בסוג המחלה בה חולה אותו אדם שמבקש לקבל את הרישיון ולצרוך קנאביס רפואי בתור טיפול משלים, כמו גם בתנאים הספציפיים בהם עומדת לקותו. כלומר, מערכת הבריאות קובעת האם אותה מחלה או אותו מצב רפואי הוא כזה שיכול להיות מושפע לטובה מהטיפול בקנאביס, ולפיכך קובעת האם להעניק לאותו אדם רישיון קנאביס רפואי.
למרות שהשפעתו של צמח הקנאביס על בני אדם היא אחידה יחסית, וחיובית באופן כללי וגורף עבור כל אחד בעולם גם ללא קשר ללקות או מחלה מסוימת, משרד הבריאות בישראל הגדיר את המחלות בהן ניתן לטפל בקנאביס רפואי באופן יעיל, והן ורק הן מהוות את "רשימת ההתוויות" לפיה יחידת היק"ר (היחידה לקנאביס רפואי) במשרד הבריאות קובעת למי מגיע או לא מגיע רישיון.
לפניכם רשימת ההתוויות המלאה, והתנאים הספציפיים בהם צריך חולה באחת המחלות הללו לעמוד כדי להיות זכאי לקבל רישיון קנאביס רפואי בהתאם לנהלי משרד הבריאות:
טיפול פליאטיבי – רישיון מידי לחצי שנה
מטופלים סופניים להם צפויה תוחלת חיים של חצי שנה, זכאים לקבל רישיון קנאביס רפואי בתהליך מיידי ופרטני מול יחידת הקנאביס הרפואי במשרד הבריאות.
אונקולוגיה – שיכוך כאבים והשפעות כימותרפיות
חולים אונקולוגיים בישראל זכאים לקבל רישיון קנאביס רפואי בתהליך מקוצר, שלעיתים אורך אפילו מספר ימים בודדים. עם זאת, קנאביס אינו מוגדר בתור טיפול (בטח שלא תרופה) לסרטן, ולכן הוא אינו ניתן לחולים בתור טיפול רשמי אלא רק בתור טיפול עקיף לשיכוך כאב, בחילות והקאות שנובעים מהמחלה עצמה ומטיפולי הכימותרפיה וההקרנות. לפיכך, רישיון קנאביס רפואי לחולים אונקולוגיים יינתן רק בתנאים הבאים:
למטופלים בזמן טיפול כימותרפי ועד חצי שנה מסיומו לצורך הקלה בבחילות, הקאות או כאבים הקשורים לטיפול.
במידה ובסיום החצי השנה לאחר סיום הטיפול הכימותרפי הרופא המטפל סבור כי יש להמשיך את הטיפול בקנאביס, יהיה עליו לפרט את הסיבות לבקשה וכן לאיזו תקופה יש להמשיך את הטיפול.
לצורך שיכוך כאב ממקור סרטני בשלב גרורתי, אך רק לאחר מיצוי אפשרויות טיפול מקובלות שנרשם על ידי האונקולוג.
כאבים – חולים מאובחנים, לאחר שנה של מיצוי תרופתי
כאב הוא אולי ההתוויה הנפוצה ביותר בעולם הקנאביס הרפואי בכלל, וגם בישראל בפרט. זוהי ההתוויה היחידה שאינה מאופיינת בתור מחלה או מוגדרת מבחינה רפואית, וזאת כיוון שכאב הוא סימפטום המלווה אינספור מצבים רפואיים ומחלות מגוונות, ולא תמיד אפשר למצוא לתסמונות כאב שונות אפילו מקור ברור.
נכון להיום משרד הבריאות מגדיר חולי כאב בתור כאלה הסובלים מכאב נוירופתי ממקור אורגני ברור בלבד (לא כאב ממקור פסיכוסומטי או לא מאובחן), שניתן להצביע על מקור הבעיה שלהם.
כדי להיות זכאי לרישיון, אדם צריך להיות מטופל במרפאת כאב מוכרת למשך תקופה של שנה לפחות לפני הגשת הבקשה, ורק לאחר מיצוי מלא של אפשרויות הטיפול המקובלות ובצירוף להמלצת מרפאת הכאב עצמה.
כמו כן להוסיף לבקשה שאלון BPI המשמש ככלי מעקב אחר המטופל בהקשר של יעילות הטיפול בקנאביס.
נוירולוגיה – תסמונת טורט, טרשת נפוצה ואפילפסיה
אחד התחומים הבולטים ביותר בהם מסייע הטיפול בקנאביס הרפואי, הוא תחום הנוירולוגיה, עם דגש על מחלות ותסמונות נוירולוגיות שמאפיינות בפעילות חשמלית יתרה או דלקתיות גבוהה. רישיון קנאביס בתחום הנוירולוגיה יינתן בתנאים הבאים:
מטופלים המאובחנים כחולי אפילפסיה קשה לפחות שנתיים, הסובלים מהפרעה תפקודית משמעותית ומהתקפים אפילפטיים הגורמים למוגבלות. הגדרה זו מתייחסת להתקפים קלוניים כלליים, התקפים מוקדיים אחרים אם הם גורמים לסכנת נפילה וחבלה והתקפים טוניים או אטוניים כלליים. אם האפילפסיה עמידה לטיפול, וכאשר הטיפול נכשל לאחר חמש תרופות אנטי אפילפטיות שונות, ישנה זכאות לטיפול בקנאביס רפואי.
ההמלצה תוגש על ידי נוירולוג מומחה המטפל בחולה במרפאת אפילפסיה באחד מהמרכזים הרפואיים, לאחר שאותו מטופל נמצא במעקב באותה מרפאה לפחות במשך ששת החודשים שקדמו להגשת הבקשה. כמו כן תכלול הבקשה תיעוד של כישלון לפחות 3 תרופות תוך תקופת הטיפול במרפאה זו, התחייבות של הנוירולוג המטפל לביצוע מעקב רפואי, וכן בצירוף המלצה של פסיכיאטר שבדק את המטופל.
למטופלים קטינים הסובלים מאפילפסיה קשה ובלתי נשלטת, לאחר כישלון טיפולים מקובלים בלפחות חמש תרופות/טיפולים, ובכללם עמידות או אי הצלחה באחד או יותר מהבאים: דיאטה קטוגנית, קוצב וגאלי או ניתוח.
ההמלצה לטיפול תוגש על ידי נוירולוג ילדים, המתחייב לביצוע מעקב רפואי מדי שלושה חודשים לפחות. בתחילת הטיפול בקנאביס על החולה להיות לפחות על שתי תרופות מוכרות נוגדות פרכוסים במינון מלא, ולהמשיך את הטיפול בהן ללא הורדת מינון למשך תקופה של שישה חודשים ללא פרכוסים. רק לאחר תקופה זו יהיה ניתן לשקול הורדה של אחת התרופות הללו במקביל לנטילת הקנאביס.
מטופלים המאובחנים בטרשת נפוצה במצבים ספסטיים, אשר לא הגיבו לטיפול התרופתי המקובל.
מטופלים המאובחנים בפרקינסון, המטופלים במשך שנה לפחות בטיפול אנטיפרנקסוני, הסובלים מכאב כרוני ושלא הגיבו לטיפול המקובל בכאב. ההמלצה לטיפול בקנאביס רפואי תוגש על ידי הנוירולוג המטפל לאחר שהתחייב לביצוע מעקב רפואי מדי שלושה חודשים לפחות.
מטופלים בגירים המאובחנים בתסמונת טורט, הסובלים מהפרעה תפקודית משמעותית בחיי היום יום, אשר לא הגיבו לטיפולים מקובלים. ההמלצה לטיפול בקנאביס רפואי תוגש על ידי הנוירולוג המטפל, בצרוף המלצה של פסיכיאטר שבדק את המטופל.
בשנת הטיפול הראשונה הרישיון יוגבל לתקופות של שלושה חודשים בכל פעם, וחידוש הרישיון יותנה בבחינה והמלצה משותפת של הנוירולוג והפסיכיאטר המטפלים בכל פעם.
פסיכיאטריה – פוסט טראומה (הפרעה בתר-חבלתית או PTSD)
בשנת הטיפול השנייה הרישיון יוגבל לתקופות של עד שנה בכל פעם ומותנה בהמלצה של הנוירולוג המטפל והמלצה פסיכיאטרית, בעיקר עבור חולים המאובחנים עם פוסט טראומה (הפרעה בתר-חבלתית או PTSD)
בתחום הפסיכיאטריה קנאביס אינו משמש בתור טיפול מקובל, בעיקר מכיוון שמשרד הבריאות טוען (ללא הוכחות מדעיות או הפנייה למחקרים עד כה) כי השימוש בו יכול לגרום להתעוררות התקפים פסיכוטיים ולמצבים של פסיכוזה. למרות זאת, נעשה שימוש בטיפול מבוסס קנאביס רפואי כהשלמה לטיפול בהפרעה פוסט טראומתית (PTSD) ואף בתצורה חמורה יותר שלה, שנקראת הפרעה בתר-חבלתית. במקרים כאלה, רישיון קנאביס רפואי יינתן בתנאים הבאים:
למטופלים בגירים המאובחנים בהפרעת דחק פוסט טראומתית / בתר חבלתית, כאשר מוצו לפחות 3 התערבויות תרופתיות מקובלות לפרקי זמן מינימאליים של חודשיים כל אחת, ובמקביל מוצו ונכשלו גם 3 התערבויות פסיכולוגיות מקובלות.
מטופלים הסובלים מהפרעת בתר – חבלתית בדרגת חומרה בינונית ומעלה העונה לקריטריונים של הכרה ב-21% נכות לפחות לפי סעיפי המל"ל, הנמשכת מעבר ל 2 שנים ומאופיינת במצוקה נפשית רבה.
ההמלצה לטיפול בקנאביס תוגש ע"י פסיכיאטר מומחה המטפל בחולה על גבי נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנאביס לחולי PTSD ובצירוף תיעוד מפורט של כל הטיפולים, הצהרת הפסיכיאטר המתחייב שהסביר לחולה את סיכוני הטיפול וכן מתחייב להמשיך במעקב תקופתי בכל משך תקופת הרישיון.
בשנת הטיפול הראשונה רישיון השימוש בקנאביס יוגבל לתקופה של עד שישה חודשים, וחידוש הרישיון יותנה בדיווח של הפסיכיאטר המטפל והמלצתו להמשך טיפול.
החל משנת הטיפול השנייה רישיון השימוש בקנאביס יוגבל לתקופה של עד שנה בכל פעם, אך חידוש הרישיון עדיין יותנה בכל פעם בדיווח של הפסיכיאטר המטפל והמלצתו להמשך טיפול.
גסטרואנטרולוגיה – חולי קרוהן או קוליטיס מסורבי ניתוח
תחום הגסטרואטרולוגיה בעולם הקנאביס הרפואי מתייחס בעיקר לחולי קרוהן וקוליטיס, שהנן מחלות מעיים דלקתיות הגורמות לכאבים עזים. למרות שקנאביס נחשב טיפול מצוין למחלות אלו, הוא ניתן רק לאחר מיצוי תרופתי מלא ורק כאשר החולה עבר ניתוח כושל או מסורב ניתוח מסיבות רפואיות. כלומר, רישיון קנאביס רפואי לחולי קרוהן וקוליטיס (IDB) יינתן רק בהתקיים שני התנאים הבאים:
טיפולים תרופתיים שמוצו ונכשלו: טיפול של 3 חודשים לפחות ב'אימוראן' או 'פורינטול', וכן שלושה טיפולים בהעמסה מלאה של 'הומירה' ו'רמיקייד'. כמו כן, רק לאחר שלילת האופציה של ניתוח להסרת קטע מעי חולה, לאחר מיצוי הטיפול התרופתי.
במקרה של קרוהן או קוליטיס, את ההמלצה לטיפול בקנאביס רפואי רשאי לשלוח רק רופא מומחה (גסטרואנתרולוג) שמטפל באותו החולה לפחות 3 חודשים. הבקשה צריכה לכלול תיעוד מפורט של הטיפולים התרופתיים וכן פירוט הסיבה לשלילת הניתוח.
מחלות זיהומיות חמורות – טיפול בחולי איידס
מחלות זיהומיות (בעיקרן איידס) הן אינן מחלות שניתן לטפל בהן עם קנאביס רפואי, אך כמו במקרים אחרים גם כאן הקנאביס מוגדר בתור טיפול יעיל לתסמיני הלוואי של אותן המחלות – כמו למשל אובדן תיאבון וירידה במשקל, כאבים, דלקות ועוד. במסגרת ההגדרה של מחלות זיהומיות, רישיון קנאביס רפואי יינתן במקרים הבאים:
מטופלים המאובחנים בכשל חיסוני נרכש (AIDS) שנמצאים בשלב שלאחר מיצוי הטיפול התרופתי המקובל.
מטופלים הסובלים מירידה קיצונית במשקל (מעל 10% אובדן של משקל הגוף בתקופה קצרה), לצורך שיפור התיאבון או לצורך הקלה בהקאות ותסמיני מערכת העיכול – כאשר הירידה במשקל הינה תוצאה של מחלה זיהומית חמורה מאובחנת, בדרך כלל איידס.
הפרעות התנהגות הקשורות להפרעה בספקטרום האוטיסטי
החל מחודש פברואר 2021 עודכנה רשימת ההתוויות, וכעת מתאפשרת קבלת רישיון קנאביס בגין מאפיינים של תסמונת האוטיזם, המוגדרים בנוהל 106 של משרד הבריאות בתור "תחום הפרעות התנהגות הקשורות להפרעה בספקטרום האוטיסטי". קבלת רישיון בגין התוויה זו אפשרית לאחר עמידה בשני תנאי סף ראשונים:
- מטופלים מעל גיל 5 בלבד
- אבחנה של הפרעה בספקטרום האוטיסטי על סמך 5-DSM בהתאם לתיעוד המוכיח שהאבחון עומד באמות המידה לאבחון אוטיזם בחוזר מנכ”ל 13/15 משנת 2013
לאחר עמידה בשני תנאי הסף יכול להיות מאושר למטופל רישיון לטיפול במיצוי קנאביס Rich CBD בלבד, מהקטגוריות "שמן קנאביס רפואי CBD C24/T0", "שמן קנאביס רפואי CBD C28/T1", או "שמן קנאביס רפואי CBD C20/T1" בלבד – בתנאי שהוא עומד בכל הקריטריונים הבאים:
- אבחנה של הפרעות התנהגות בדרגה 5 לפחות על פי מדד S-CGI ,או הפרעת התנהגות בדרגת חומרה מקבילה המאובחנת בהתאם לסקאלה מקצועית תקפה מקובלת אחרת, אשר נמשכת לכל הפחות שישה חודשים ואשר כוללת באופן יומי ורגיל את ההפרעות הבאות: אי שקט קשה מאוד, אירועי בכי או צרחות יומיים לפרקי זמן ארוכים (30 דקות), שאלות חוזרות מלוות בחרדה קשה וכדומה. כמו כן, תואמים להגדרה מטופלים שלפחות פעם בשבוע פוגעים בעצמם או באחרים או שוברים חפצים, באופן הדורש ריסון פיזי וההתפרצויות נמשכות יותר מעשר דקות, או מטופלים שלפחות אחת לחודש פוגעים פיזית בעצמם ו/ או באחרים באופן שגורם נזק ממשי עד כדי צורך בקבלת טיפול רפואי ו/או מסכן חיים באופן ברור.
- מיצוי וכישלון טיפול משולב התנהגותי ותרופתי הולם, שהוגדר לאחר אי הצלחה בטיפול בשתי תרופות נוגדות פסיכוזה המאושרות לטיפול בהתוויה זו, או לחלופין כישלון טיפולי המוגדר על ידי קיום הקריטריון של סעיף א’ תחת הטיפול התרופתי או מצב בו תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי עצמו מהוות סיכון לפגיעה משמעותית במטופל, כאשר תופעות הלוואי הרלוונטיות כוללות הופעה או החמרה של פרכוסים, עליה משמעותית ולא מבוקרת במשקל, פגיעה בספירות הדם, עדות להופעה של תסמונת מטבולית או הופעה של תסמונת דומה, כמו למשל תסמונת אקסטרא פירמידלית. במקרה זה, כישלון תרופתי מחייב צירוף לבקשה של הסבר רפואי מנומק ותיעוד מפורט של הטיפולים החתום על ידי הרופא המטפל.
- הכרה של המטופל בביטוח הלאומי כמאובחן על הספקטרום האוטיסטי או ככזה המקבל או קיבל בעברו טיפול בריאותי מקדם (טב”ם) במימון משרד הבריאות במעון יום שיקומי או בגן טיפולי, או ככזה המקבל שירותים ייעודיים לאנשים עם אוטיזם מטעם משרד הרווחה, אשר רשאי להציג אישור על כך כחלופה לצרוף תיעוד המוכיח שהאבחון עומד באמות המידה לאבחון אוטיזם בחוזר מנכ”ל 13/15 משנת 2013. תיעוד בדבר האבחון יצורף לבקשת ההנפקה פעם אחת בלבד ואין צורך להציגו בכל בקשת חידוש רישיון, ככל שתהיה.
- ההמלצה להנפקת הרישיון נמסרה ליק"ר על ידי רופא מומחה לנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד או על ידי פסיכיאטר מומחה בפסיכיאטרית ילד ומתבגר. בשני המקרים, לבקשה תצורף הצהרה של המומחה כי הסביר לחולה או לאפוטרופוס שלו את סיכוני הטיפול, כולל את הסיכון לפגיעה והחרפת המצב הקיים, וכמו כן יצורפו גם המסמכים הבאים: דו”ח תפקודי מהמסגרת החינוכית בה שוהה המטופל, מכתב מרופא הילדים המטפל, ודו”ח ניפוק תרופות ממוחשב מקופת החולים הרלוונטית בה רשום המטופל.
- הגשה של הבקשה להתחלת הטיפול טרם הגעת המטופל לגיל 21. במקרה של טיפול המשך, אישור כי הטיפול התחיל לפני גיל זה.
דמנציה
על פי הודעת היק"ר החל מהתאריך 21/01/2022 אנשים הסובלים מהפרעות התנהגותיות עקב דמנציה זכאים לרישיון קנאביס רפואי. התוויה אושר בעקבות מחקר שנערך בבית חולים לניאדו על ידי ד"ר ורד חרמוש בשיתוף חברת תיקון עולם.
הוצאת מרשם בהתוויה זו, תתאפשר דרך רופאים בתחומים הבאים: נוירולוגיה, פסיכיאטריה וגריאטריה.
